肿瘤治疗，在短短几十年间经历了手术，放疗，化疗，靶向疗法，到免疫疗法的几个发展阶段，现在最红火的当然是免疫疗法。免疫疗法又大致分成细胞疗法，和PD-1等剂的方法。
通俗地讲，细胞疗法就是从病人身上，也有从正身上召集能对抗肿瘤的“战士”——免疫细胞，然后送他们到军校培训——体外培养，培训的主要目的是识别敌人——把免疫细胞给肿瘤性抗原，然后把训练好的士兵送到战场歼敌——肿瘤。这个战略看上去没有什么问题，可是实施起来就有点难度：
首先找来的兵是壮丁？还是老弱病残？残兵败将？其次军校里的教官，教材是否合适？最后训练好的士兵直接送到前线？还是被送错了地方？
兵源是制胜的关键之一，肿瘤病人体内是否还有精兵强将？如果病人之所以患肿瘤就是因为免疫系统失灵在先，那么患者体内的“壮丁”本来就很少，勉强一些兵，战斗力也会有限的。
军校里的教官是专业的？还是业余的？（用什么细胞来展示肿瘤抗原，有人用“专业”的antigen presenting cells， 也有人用“业余” 的中性细胞等）教材是否很正确？很多所谓的肿瘤性抗原（如AFP）很可能本来就不是免疫细胞应该的对象。如果教员教材都有错误，敌我不分，仗怎么打？
PD-1剂（PD-1 check point inhibitor）抗肿瘤的战略也很有趣。研究发现，肿瘤细胞可以免疫系统，从而使之产生免疫耐受（tolerance），也就是停止肿瘤细胞。PD-1就是免疫耐受机制中的一个关键环节，如果去掉这个免疫耐受效应，免疫系统就会重新对肿瘤发起攻势，甚至有可能清除肿瘤。临床上的确有非常好的疗效。不过奇迹仅仅发生在少数病人身上。为什么会出现这种情况？现在的科学水平还很难说清。
我觉得，去除肿瘤免疫这个战略也有很多问题。免疫系统，经过千百万年的进化，是一个非常精明的体系，当面临强敌如感染、发生肿瘤的时候，它很可能会启动一个对敌我双方力量的综合评估机制，一旦认为没有获胜的把握，就和敌方签订一个停战协议。这个停战协议就是免疫耐受。换句话说，肌体的免疫系统停止肿瘤，不是因为敌人——肿瘤细胞太狡猾，而是因为我方——免疫系统很精明。之所以PD-1类药物的最佳“战绩”不过20%-30%的病人有效，很可能就是因为“停战协议”签订以前，免疫系统也就只有20%-30%的胜算而已。使用PD-1剂，就好比撕毁免疫系统辛苦谈判得来的停战协议，重新开战。所以当下需要解决的问题就是，能否在撕毁协议以前更好地把握胜算，或者增加获胜 机会。
说到免疫系统，就不能不聊聊当下比较火的话题，HPV疫苗。之前华大基因董事长汪建在一段视频里面谈到，他反对接种宫颈癌疫苗，原因是因为疫苗太贵了。我也一直对HPV疫苗有看法，不过不是单纯认为它太贵，下面我们来聊一聊。
疫苗可以防病，这个道理很简单，似乎不该有。但是问题不是那么简单，不是所有的病都值得不计代价地用疫苗来预防。我们要学会分析情况，区别对待不同疾病和疫苗。
疫苗有两个作用：（1）防止自己不得疾病；（2）他人不得疾病。大家都清楚第一个方面，可是疫苗怎么防止别人得病就不知道了。这就是疫苗的群体性（herd immunity）： 对能力很强的传染性疾病来说，群体中接种疫苗的人数比例越高，机会就越少，的链也就被打断了，因此那些没有接种疫苗的人也可以得到相应的。这种大家都接种，大家都受益的现象就是所谓的疫苗的群体性。
对危害性高，能力强，又没有有效治疗的感染性疾病，如天花，结核病，小儿，肝炎，脑炎，，狂犬病，疫苗的有效性和使用是很少有的。可是，另外一些疾病的疫苗推广就碰到很多挑战，比如HPV。
另外，我最近比较着迷用“”来分析免疫系统。所谓辩证，就是用不同的角度（潜力，效率）去观察同一个问题（免疫力）。这里，我不是静态地观察免疫力，而是把它放到时间的长轴上去观察：
免疫治疗不仅仅是战术的问题，更要从战略角度去思考，是把“外援”用在“安内”上，还是“攘外”上？一定要用“外援”吗？
改正以前的一个认识：免疫系统不是在新生儿的时候最强，我们刚生下来的时候，虽然具有最大潜力，但并没有任何“战斗”经验，故而效率就很差。当我们老了，身经百战了，效率提高了但潜力也随之下降了。
从临床实践上看，评估健康，就是看看免疫力的潜力有多大，看看可以的后备队有多少；而诊断疾病，就是看那些久经沙场的老兵都有什么能耐。这些都是我们在研发的“产品”。
之所以很“迷”这个辩证思考，是因为它很可能和今后十年肿瘤免疫疗法的大方向有关。我认为，现在的各种肿瘤免疫疗法都具有一定的片面性：仅仅考虑如何增强抗肿瘤的能力，而忽略了潜力。
如果肿瘤发生在图中两条线交叉之前，肌体的免疫力还有很多潜能，那么增强免疫力可能就是比较容易的事，疗效也会很好；而如果肿瘤发生在交叉之后，肌体的免疫系统已经是身经百战，可是那些有经验的“兵油子”对付肿瘤却是外行，那么增强兵力首先需要从这些“老兵”那里拨款，这就不是一件容易的事情了。最近有不少论文已经涉及到这个问题了，比如有人发现肠道菌群或者感染性疾病（外敌）对肿瘤（内患）免疫治疗有影响。
所有药物，不管是抗感染的，还是抗肿瘤的，都应该看成是暂时的“外援”，而战争的结局很可能早就由“内因”决定了。如果药物是请“外援”，疫苗就是买“保险”。如果不撞车，保险就是“浪费”，如果你连车都没有，就当然更不用买保险了。
HPV和讲到的那些病不同，首先，（1）HPV不是所有人都同样有生病的机会，有高危人群。因为是性疾病，所以只是对性活跃的女性有，而且最好是在开始性生活以前十几岁的时候接种。如果真的想阻断疾病途径，应该动员男性也接种。可是男的没有宫颈癌，所以不会有很多人愿意接种的。（2）HPV的力不强，不像那样很快就能通过空气或者接触一传十，十传百。（3）HPV病毒有几十个亚型，能够引起宫颈癌的高危亚型就有21种，而疫苗有性的仅仅是其中的4-6种最常见的。所以疫苗不够完全，不像其它疾病，那些病原体没有这么多亚型，一个疫苗覆盖率很好。（4）患HPV不等于生病。即使已经得了高危型的HPV感染，最后患宫颈癌的几率也不过1%。（5）宫颈癌有很好的早期诊断和治疗手段。（6）宫颈癌危害性不够大。美国每年死于宫颈癌的女性有4000人。相比之下，死于枪伤的有33，000人；死于车祸的有30，000人左右；死于药物过量的（durg overdose）的 50，000人；死于心脏病的近400，000人；死于肿瘤的近600，000人。
我不是说宫颈癌不值得重视，不值得防治，任何夺命的疾病都值得我们做出努力。可是我们要也要算几笔账，从科学，经济，社会等各个角度综合考虑。
我把疫苗分成两类：一类疫苗是那些廉价的，全社会的人都能用的疫苗，通过产生疫苗群体性来广大群体。是“人人为我，我为人人”的疫苗。这类疫苗主要针对的致病微生物都是恶性传染的，死亡率高，发病率高，而且没有有效治疗；另一类疫苗就是昂贵的，只有少数高危人群使用的，力有限，少数人，风险也有限的疫苗。这些疫苗，开发商也知道使用率不会太高，所以才把价格抬高。
所以，反对HPV疫苗推广的一方有很多综合原因：太贵，有效性短，有较严重副作用的报道，宫颈癌有比较好的诊断和治疗手段。
我觉得疫苗是科学发展的阶段性。如果针对每一个提到的感染性疾病都有非常有效的诊疗手段，我们就没有必要大动干戈地给群体接种疫苗了。如果生病能马上治好，疫苗就多此一举了。药物是针对病人的，疫苗是健康人都要用的。
我对疫苗有不同看法还和我做的研究工作有关：通过免疫组测序，我们认识到人的免疫系统不是一般想象的那么无限强大。如果免疫力和银行里的存款一样是有限的，而每次生病，每次接种疫苗都是在从取款机中提款，你还愿意不假思索地接种所有疫苗吗？哪怕那些我生病机会很少的疫苗？很贵的疫苗？有效性有疑问的疫苗？有副作用的疫苗？
不能因为疫苗在对抗天花，小儿等疾病上曾经显过神威，就把所有疫苗都当成不可缺少的的健康必需品，进而大面积推广。
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